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全文共3164字,阅读大约需要7分55秒。哈尔滨市医疗保障局按照国家和省医疗保险待遇清单要求,结合哈尔滨市实际,对哈尔滨市门诊慢特病病种进行了优化调整,取消了居民慢病起付线、提高了待遇水平、加强了定点管理、提升了服务标准,进一步增强了哈尔滨市门诊慢特病参保患者的获得感和幸福感。

病 种 篇

门诊慢性病病种由原来的25种增至27种

门诊慢性病病种包括:

1、高血压病合并症;

2、糖尿病合并症;

3、脑血管意外偏瘫(外伤性脑出血除外);

4、重症冠心病(心功能不全3级以上);

5、器官移植术后辅助治疗(肝、肾、肺、心脏移植);

6、肺源性心脏病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭);

7、慢性阻塞性肺疾病;

8、扩张型心肌病;

9、房颤;

10、癫痫;

11、真性红细胞增多症;

12、肝豆状核变性;

13、慢性肾功能不全(Ⅲ期以上);

14、风湿性心脏病(心功能不全3级以上);

15、帕金森氏病或帕金森氏病综合症;

16、肝硬化;

17、重症肌无力;

18、类风湿性关节炎(功能3级以上);

19、慢性病毒性肝炎;

20、布鲁氏菌病;

21、艾滋病;

22、支气管哮喘;

23、阿尔茨海默症;

24、冠状动脉支架术后药物治疗;

25、冠状动脉搭桥术后药物治疗;

26、银屑病;

27、子宫内膜异位症。

门诊特殊疾病病种由原来的4种增至9种

门诊特殊疾病病种包括:

1、恶性肿瘤;

2、尿毒症透析;

3、器官移植术后抗排异治疗(肝、肾、肺、心脏移植);

4、血友病;

5、系统性红斑狼疮;

6、再生障碍性贫血;

7、肺结核;

8、重性精神病人药物维持治疗;

9、糖尿病胰岛素治疗。

待 遇 篇

一、将城镇职门诊慢性病待遇标准由原来的每年1800元和2400元统一提高至3200元

城镇职工门诊慢性病统筹金支付比例为90%,患者每人每季度最多支付不超过800元,每人每年最多支付不超过3,200元。同时患有两种或以上病种的,每人每季度统筹金支付再增加200元,年度增加800元,最高可达4000元。二、将城乡居民门诊慢性病待遇标准由原来的每年1000元和1200元统一提高至1600元,取消城乡居民门诊慢性病300元起付线标准城乡居民统筹金支付比例为70%,每人每季度最多支付不超过400元,每人每年最多支付不超过1,600元。同时患有两种或以上病种的,城乡居民每人每季度统筹金支付再增加100元,年度增加400元,最高可达2000元。三、提高了恶性肿瘤患者门诊治疗待遇标准将恶性肿瘤患者在定点医疗机构门诊发生的放疗、化疗、免疫治疗、内分泌治疗、抗疼痛治疗以及与病情相关的一次性医用材料、检查检验、服务设施等费用纳入基本医疗保险支付范围,统筹金支付比例按城镇职工或城乡居民相应住院比例标准支付。四、扩大了尿毒症透析患者辅助治疗药品报销范围尿毒症透析患者在定点医疗机构门诊发生的治疗费用仍按原政策执行,但根据病情需要,透析患者在定点医疗机构可使用左卡尼汀、铁剂、钙剂、钙磷代谢异常调节药物,统筹金支付比例按城镇职工或城乡居民相应住院比例标准支付。五、取消了器官移植术后抗排异治疗(肝、肾、肺、心脏移植)患者辅助治疗药品和检查检验费用不超过总费用25%的限制器官移植术后抗排异治疗(肝、肾、肺、心脏移植)门诊报销标准仍执行原标准不变。对因病情需要在定点医药机构发生的与病情相关的治疗药品和检查检验费用,不再执行不超过门诊治疗年度限额25%的限制。同一患者进行多个(次)器官移植的,以最后一个(次)器官移植时间计算门诊年度最高支付限额,并执行单个器官移植抗排异治疗待遇标准。六、将血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血纳入城镇职工门诊特殊疾病治疗范围将城镇职工血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血患者在定点医疗机构门诊发生的治疗费用及与本人病情相关的检查检验费用,纳入基本医疗保险支付范围,统筹金支付比例按城镇职工相应住院比例标准支付。该三种特殊疾病病种的纳入,大大减轻了这部分患者的医疗费用负担。七、提高了肺结核、精神分裂病患者的待遇标准将精神分裂症患者并入重性精神病人药物维持治疗管理,将肺结核、重性精神病人药物维持治疗患者在定点医疗机构门诊发生的治疗费用,纳入基本医疗保险支付范围,统筹金支付比例按城镇职工或城乡居民相应专科定点医疗机构住院比例标准支付,大大提高了这部分患者的待遇标准。八、将糖尿病胰岛素治疗纳入门诊治疗报销范围

将糖尿病胰岛素治疗患者在定点医疗机构门诊或凭医嘱在定点零售药店购买胰岛素发生的医疗费用纳入基本医疗保险报销范围,统筹金实行年度限额管理,统筹金年度最多支付不超过2,400元。在定点医疗机构门诊发生的费用统筹金按城镇职工或城乡居民相应住院比例支付,在定点零售药店发生的费用统筹金按城镇职工或城乡居民市属三级定点医疗机构相应住院比例标准支付。这一政策的实施,将进一步提升糖尿病患者的生活和生存质量。九、将城乡居民特殊疾病患者门诊发生的费用,按规定纳入大病保险支付范围城乡居民基本医疗保险患者特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险支付后,个人自付部分医疗费用超过大病保险起付标准以上的,按规定纳入大病保险支付范围(不含统筹基金支付限价及特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上部分费用)。

管 理 篇

门诊慢性病定点及支付管理

城镇职工和城乡居民门诊慢性病治疗实行统一医保定点管理。参保患者应在指定的定点医疗机构进行慢性病申报认定,认定通过后即可享受相应待遇。已享受慢性病待遇的患者应按规定在基本医疗保险定点医疗机构门诊或指定的慢性病定点零售药店就医购药。在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围,统筹金支付实行季度限额管理,不设起付标准,不累计、不滚存、不结转,统一计入医疗保险年度最高支付限额内。

门诊特殊疾病定点及支付管理

门诊特殊疾病患者根据病情需要选定一所特殊疾病门诊定点医疗机构进行治疗,发生的与本人病情相关的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围,不设起付标准,统筹金按相应病种支付比例予以支付,并统一计入医疗保险年度最高支付限额内。

规范门诊慢特病病种管理

将原丙型肝炎并入门诊慢性病慢性病毒性肝炎管理;将原慢性病尿毒症并入门诊慢性病慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)管理;将原慢性病肝硬化失代偿期和肝硬化代偿期统一并入门诊慢性病肝硬化管理;将原慢性病活动性肺结核和肺结核门诊治疗统一并入门诊特殊疾病肺结核管理;将原慢性病精神分裂症并入门诊特殊疾病重性精神病人药物维持治疗管理;将原慢性病血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血统一并入门诊特殊疾病治疗管理。

就 医 篇

一、提升对慢特病患者服务标准

各定点医药机构要做好门诊慢特病患者的服务工作,进一步提升对慢特病患者的服务标准。一是要切实做好门诊慢特病患者就医信息管理,确保患者身份信息、疾病病种及就医记录准确无误,让参保患者及时享受到相应的医疗保险待遇。二是要及时配备必要治疗药品,为患者提供优质的门诊治疗服务,确保慢特病患者门诊治疗不受影响。三是要加强对特殊疾病门诊治疗病历的管理,完善患者门诊治疗病历档案,防止出现病历建立不及时、病历记录不完整、影响患者治疗等现象的发生。

二、加强对门诊慢特病就医管理

医疗保障监管部门要加强对门诊慢特病定点医药机构的监管力度,杜绝违规检查、违规治疗、违规用药现象的发生。定点医药机构要因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,不得开具与患者病情不相关的检查检验项目和治疗药品,杜绝超范围、超剂量、重复开药等违规现象的发生。门诊慢特病患者要根据自身病情在定点医药机构看病及购药,不得进行与自身疾病不相关的治疗和检查检验。对违反相关规定的定点医药机构和个人,医疗保障监管部门要依法依规给予严肃处理。

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来源:哈尔滨医保

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